肺癌 靶向药 PD-1

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[病情交流] 肺腺癌脑转骨转2年2个月,求教下一步方案

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发表于 2017-12-1 11:30:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
2015年9月确诊,62岁,肺腺癌脑转骨转,基因检测egfr18突变,免疫组化ros1+,cmet+。治疗过程如下:
第一阶段(2015.9-2016.8)特罗凯十个月:刚服用特罗凯时脑部做了伽马刀和全脑放疗。cea逐月缓慢下降,肺部稳定,脑部肿瘤不同程度缩小。2016年8月初检查原发灶增大,双肺多发结节影,特罗凯耐药。
第二阶段(2016.8-2017.1)2992 共五个月:2992吃了两个月的时候肺部肿瘤从原来的3cm缩小至2cm,脑部部分肿瘤消失,其余肿瘤稳定。2017年1月cea比上月上升41%。
第三阶段(2017.1-2017.6)2992+184共五个月:2017年1月下旬开始2992+184,由于失误没吃够药量,并且过年外出吃的断断续续,2月17日检查cea下降,但影像从两月前的双肺多发微结节变为小结节。考虑是前期2992耐药所致。加184够量持续吃应该有效。4月底影像检查肺脑稳定,cea持续下降。5月6月cea上涨,影像稳定。cea上涨期间试过单药2992 yl75毫克还是涨。
第四阶段(2017.6-2017.11月初)2992+280共五个月:为不把184吃彻底耐药,6月中旬决定把184换280。此方案有效时间三个半月。cea持续下降,影像稳定。9月底cea开始上升,10月28日影像脑部出现新发病灶,肺部原发灶稍增大,双肺多发小结节稍增大。本方案期间发生中耳炎,吃药断断续续了一阵。医生说是全脑放疗副作用显现,无太好办法,右耳听力下降。
其余治疗措施:对骨头转移灶从确诊每月进行一次唑来膦酸,已进行26个月。从去年4月份至今参加试验每月一次nkt免疫细胞回输。
总体感觉:1、egfr18突变,2992效果最好,肿瘤能够明显缩小,脑部肿瘤部分消失,说明2992可以入脑。但2992副作用太大,腹泻让体重下降厉害。2、有效期最长的对我家来说还是特罗凯,其余的有效时间都是三四个月cea就开始涨。3、免疫细胞回输有作用,回输后会放慢cea增长速度,或者短期降低cea。
目前病人情况:经过全脑放疗、特罗凯、2992、2992+184,体重从病前145斤最低到过120斤。这半年体重回升到128斤。右耳听力有下降,反应和行动稍显慢,白蛋白和红细胞低于正常值,其余没有明显症状。
2017年11月9日时隔两年两个月进行了肺部第二次穿刺活检,二代测序398个基因。一周前出结果如下:腺癌,免疫组化alk-,ros1(弱+10%),ttf1(+),pd-L1(-)。基因检测期间盲试9291。基因检测结果见下图:
问题:1、针对目前基因检测结果,下一步该怎么走?医生建议不要老按着靶向思路走了,因为从来没化疗过,病人64岁年龄不算太大,建议化疗控制全身。用培美+顺铂+贝伐。看脑部能否控制住,不行再做伽马刀或用替莫挫安。不知道现在病人能否承受副作用。医生说化疗也就30-40%的病人肿瘤能缩小。2、如果不用化疗,是否可以进行射波刀,对多处肿瘤降低癌负荷,然后用免疫细胞控制?3、基因检测结果中有pik3ca,会使tki药物疗效差,因为还有egfr18突变,能否用bkm120联tki药物(如2992)?4、两年前穿刺免疫组化结果就是ros1一个加号,这回穿刺免疫组化又有ros一个加号,但是基因检测阴性,不知道能否吃克唑替尼? 写的有点乱,请各位大咖支招,不胜感激。
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发表于 2017-12-1 11:48:13 | 显示全部楼层
1、可以考虑医生推荐的化疗方案,如果经济上能够承受的话先做两期看看效果和不良反应;
2、主力靶药包括2992、来那替尼(文献1)、达克替尼(文献2),可以评估用达克替尼替代阿法替尼来联合BKM120;ROS1暂时先放一放,看一下联BKM120的效果;
3、脑部病灶的出现及全脑放、射波的介入使得血脑屏障不再牢固,这会使得原本就有一定入脑效果的培美、达克替尼更能发挥对脑部病灶的疗效;至于脑部是否再次介入射波,个人认为非不得已情况下还是先不要上,可能想法不成熟,只是担心患者的反应能力或认知能力会进一步退化。
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