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癌症手术前营养不良会有什么影响?

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发表于 2018-1-9 17:30:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
  术前营养不良常伴随术后有不良的结果,但对于手术前后给予的营养支持是否能减低术后的并发症,仍然没有定论。

  以下针对四个主题,收集文献资料加以整理,分述如下:

  第一、手术前给TPN与不给TPN对术后的结果,有没有差别呢?

  第二、术后给TPN呢?

  第三、肠道营养与全静脉营养,是否会影响术后的结果呢?

  第四、术后立即肠道灌食与传统输液补充,会对术后的结果有影响吗?

  首先就第一项手术前给TPN与不给TPN对术后的结果,有没有差别来说明:

  (一)由美国退伍军人事务协会(VA)全静脉营养合作研究团队指出:395位剖腹手术及开胸病人(不包括心臓手术),分成两组,一组在术前接受7~15天TPN,及术后3天TPN;另一组则无。术后的并发症分别为25.5%及24.6%;死亡率分别为13.4%及10.3%(P>0.05)。对于轻、中度营养不良者,术后感染率分别是14.1%及6.4%(P=0.01)。然而,对于非感染性的并发症发生在重度营养不良的病人,分别是5%及43%。因此,他们认为TPN对于轻、中度营养不良的病人是无益的,TPN应该仅使用于重度营养不良的病人身上。

  (二)1997年KleinS.在美国NIH,ASPEN,ASCN大会上发表,根据13篇文献,1250位病人中,发现术前7~10天使用TPN,可减少10%术后并发症,但对术后死亡率不会有影响。

  (三)2001年Koretz在美国肠胃科医学会提出,根据61篇随机研究文献,并不能证明术前TPN可以改善手术的结果,但它可以减少6%术后并发症(平均17个病人给TPN7天,可以降低1个术后并发症,作者认为花费过大)。这篇研究与VA报告不同,在于Koretz认为术前TPN只对轻、中度病人有助益的,但对于重度者无益处;对于上肠胃道癌症须手术者有效。

  (四)同年Heyland收集了27篇随机取样临床研究,2907个病人,认为有TPN治疗者有较低的术后并发症,对于那些明显体重减低的病人(>10%)有效,给与不给TPN对于死亡率则无影响。

  综合以上四篇文献,术前TPN给予与否,在病人的选择是重要的,特别是有营养不良以及明显体重减轻者。

  第二、术后给TPN呢:基本上弊多于利。

  1999年Torosian收集了8个临床研究,认为术后TPN会增加10%术后并发症,同年Klein收集了9篇文献得到相同的结论。因此,术后TPN不须常规使用6,7。

  第三、术后TPN与术后肠道营养的差别呢?

  (一)1981年Lim收集24个食道癌病人,随机分成给TPN组及肠道营养组,在达到正氮平衡及体重增加(<4weeks)的情况下,TPN组优于肠道营养组,然而Lim仍喜欢胃造瘻的方便、安全,因为病人的活动性佳,且廉价8。

  (二)1981年Sako收集169个头颈部癌症患者,以随机取样方式分成TPN组及肠道营养组,发现在二周内,病人免疫力、伤口愈合并发症及死亡率都差不多9。

  (三)1992年CamposandMeguid认为肠道营养的功效是等同TPN的,同时建议病患尽早且尽可能从口进食10。

  综合以上三篇文献,虽然是较早期的文章,他们均认为术后TPN与术后肠道营养效果是相同的。

  第四、术后立即肠道灌食与传统输液补充,会对术后的结果有影响吗?

  (一)1996年OrtizH.收集90位大肠直肠癌的病人,将其分成二组,一组术后第一天晚上开始进食喝水,第二组是有肠蠕动才拔鼻胃管,他发现第一组有较多的呕吐情形,二组的并发症差不多11。

  (二)1997年HeslinM.J.收集了195个病人(23例食道癌、75例胃癌、86例胃壼腹旁癌、11例胆道癌),将其分成术后立即肠道灌食,以及只有传统输液补充,发现在主要及次要的合并症、伤口感染、死亡率、住院天数中没有差异,但其中一个病人接受肠造瘻病人发生肠坏死。因此,他认为术后立即肠道灌食,不该常规使用在上肠胃道癌患者身上,即使提供免疫提昇的配方12。

  (三)2001年LewisS.J.收集了11篇文献,837个病人,将其分成早期肠道进食(从口、鼻、十二指肠管、鼻空肠管、空肠造瘻管)及禁食二组,发现在吻合处溢漏、伤口发炎、肺炎、腹内脓疡、死亡率上无差别,但早期肠道进食这组住院天数变少,因此,他认为对于挼受肠胃手术患者术后,没有必要禁食太久13。

  三、结论

  总之,营养支持的提供是依病人而异的,除了了解疾病史、理学检查外,体重的进展史(weighthistory)及人体测量学,都可用来评估病人是否需要营养支持。以下七个原则提供大家做参考:

  1.对于中、重度营养不良的病人,手术前营养支持是必要的,术后给TPN是使用在严重营养不良的病人或是术后必须禁食7-10天者;

  2.而常规的术后TPN是不必要的,不但没有帮助反而增加术后并发症。另外,肠道营养的功效其实与TPN相似,建议应尽早使用;

  3.再者,身高、体重、体重的改变、血清白蛋白(albumin)、前白蛋白(pre-albumin)及铁色素(transferrin)可以用来评估病人的是否需使用肠道营养。

  4.手术前营养支持,仅适用于中、重度营养不良且即将接受胸腹大手术者,以及那些手术可以延迟7-10天,以便有足够长的时间来吸收营养者。

  5.换言之,接受紧急手术的病人是不需要术前营养支持,即使是严重营养不良者。

  6.但值得注意的是,如果仍有任何形式的压力存在(如:大烧伤、菌血症、腹膜炎、多处骨折、肝硬化、肝炎、肾衰竭…等),血中的血清白蛋白(albumin),血清白蛋白(albumin)及运铁蛋白(transferrin)是不会回复正常的。

  7.营养支持其实是一个工具,端看使用者如何运用,如果使用得当,则能改善病人器官功能及提升免疫力,否则,可能会有伴随而来的并发症。

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