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[治疗方案] 低剂量电脑断层扫描(LDCT)的两个重要风险

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发表于 2018-2-6 22:14:33 | 显示全部楼层 |阅读模式
  科技的进步让低辐射胸部电脑断层扫描(LDCT)在不丧失解析度的前提下已经可以大大地减少辐射剂。LDCT一次平均辐射量约为1.5毫西弗(mSv),约为传统电脑断层 (7毫西弗)的1/4,相当于10次左右的胸部X光(0.1毫西弗)照射量。我们生活的环境原本就有自然的辐射曝露,在美国一整年的平均自然环境辐射曝露约为3毫西弗,可见一次的LDCT的辐射量是可接受的。然而人一辈子因辐射曝露而造成恶性肿瘤的危险性是线性的而且没有阈值,是累积性的。Bach等人依照平均每人总共接受了8毫西弗推估NLST每筛检2,500人会造成一个辐射相关的癌症死亡(1/2,500)。这个结果远低于筛检可减少的肺癌死亡人数(1/320)。然而NLST只做了3次年度筛检,如果要每年一直进行下去,而且每当有阳性发现时又会增加追踪时的曝露,这时辐射的风险和筛检所得到的好处之间的平衡就要仔细评估了。

  伪阳性(false positive)以及过度诊断为另外两个重要的风险。在NLST试验中定义的阳性(positive)检验为超过4mm或有任何恶性特徵的肺结节(nodule)。 结果平均每年有24.2%的受检者为positive,整体而言共有39.1%的人至少发生一次positive。其中高达96.4%为false positive。这些实际上没有肺癌的人因而接受了不必要的侵入性检查,以及额外的辐射曝露,并且产生了心理上的折磨和焦虑并可能和depression有关。如何减少false positive因而是极待解决的问题。目前利用影像技术对肺结节进行体积测量已证明可以增加对恶性肿瘤的预测度 。正在荷兰和比利时进行的NELSON 临床试验使用软体来测量 肺部结节的体积以及体积扩增两倍时间(VDT),并据此严格的定义筛检结果为阳性。对于非钙化之肺部结节,若为实质性体积需达>500 mm3 (长度约 9.8 mm)才判读为阳性,进行后续确认的检查,包括侵入性者。部分实质性则以实质部分>500 mm3判读为阳性。介于50-500 mm3 之间者定义为中等风险(不确定性),须于3个月再用电脑断层追踪,若VDT < 400 days裁判定为positive。

  过度诊断定义为所检出的癌症若未检出并不具有临床的重要性。经计算,在NLST试验中,18.5%筛检出的所有肺癌为过度诊断,非小细胞肺癌则为 22.5%,肺泡细胞癌更高达78.9%。在需要筛检320个参与者以预防一个肺癌死亡中,同时会产生1.38个过度诊断的个案。从这些观察和分析发现约有25%的非侵入性的肺腺癌可能有至少5年的潜伏期。这些肺腺癌长得很慢,在长达5年以上的时间并不产生临床症状。提早检出对死亡率的减少可能不具意义。而有一些病人虽然长了肺癌,但在因为别的原因死亡之前这个肺癌还未产生危害。因此对于年纪过大,或罹患重大疾病预期存活时间受限的病人也不应接受筛检。研究也发现单纯的毛玻璃样阴影(pure ground-glass opacities; GGO)与实质性或部分实质性病灶有不同的表现。这些结节可能是肺泡细胞癌,有可能是不需太积极的治疗。这些都有赖更多的研究来确认。

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