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癌症病人出现“脚肿”的原因和处理方式

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发表于 2018-2-8 17:18:09 | 显示全部楼层 |阅读模式
  癌症病人在疾病过程中可能会出现许多的不适,而脚肿也是其中之一。即便无病无痛的人也可能出现脚肿的问题,像是年轻人常见的周期性水肿(cyclic edema或称为idiopathic edema)或是中老年人好发的静脉功能不良,但癌症病人因为疾病的因素发生下肢肿胀的机会又更高,以下简单说明可能的原因及处理原则。

  脚肿的成因主要是因为组织中微血管渗透液的含量超出淋巴管所能回收的最大容量,因此脚肿的两大重要原因就是静脉水肿与淋巴水肿。在寻找脚肿的原因时,一般而言最重要的是厘清发生的时间,再其次是确认是单侧或双侧下肢水肿,同时也要注意有无合并红肿热痛或外伤,脚肿程度是否会因下肢抬高或是晚上休息而有所改变,水肿处加压是否回弹,皮肤触感是否改变,有无下肢静脉曲张、色素沉淀,另外提供进食状况、排尿情形,药物的使用纪录(高血压用药、荷尔蒙制剂或类固醇、止痛药、化学治疗或标靶治疗药物、白血球生长激素、干扰素或介白素…等),有无其他系统性疾病(心脏、肝脏、肾脏、甲状腺…等)或特殊感染(丝虫…等),以及过去癌症种类及部位(有无侵犯肝脏、下腹部或骨盆腔…等)及所接受的治疗(如手术、放射线治疗…等)都是监别诊断脚肿原因的重要资讯。

癌症病人出现“脚肿”的原因和处理方式

癌症病人出现“脚肿”的原因和处理方式

  急性水肿的定义为持续时间不超过72小时的水肿情形,若是单侧下肢急性水肿要首先考虑深层静脉栓塞或是蜂窝性组织炎,若是双侧下肢急性水肿要优先考虑心脏、肾功能的急性恶化。慢性水肿则定义为持续72小时以上的水肿,若是单侧下肢慢性水肿要首先考虑淋巴水肿、单侧下肢静脉功能不良,若是双侧下肢慢性水肿要考虑系统性疾病为主,像是心脏、肝脏、肾脏、甲状腺功能异常及肺高压、睡眠中止症候群,其他原因包括营养不良、严重贫血、药物副作用、双侧下肢静脉功能不良等。

  因为脚肿的原因很多,相对应的检查项目就会有所不同,若是怀疑系统性疾病通常须接受抽血(如全血球计数、肝功能、肾功能、白蛋白、血糖、电解质、甲状腺功能…等)及尿液检查(尿液常规分析),其他检查像是:怀疑深层静脉栓塞者安排血管超声波及抽血检测D-dimer;疑似静脉功能不良安排血管超声波;疑似心肺问题者安排心电图、胸部X光片、心脏超声波及抽血检测BNP (Brain natriuretic peptide);针对疑似肝功能异常者安排腹部超声波或电脑断层,以及抽血检测凝血功能;疑似淋巴水肿者安排淋巴摄影、腹部及骨盆腔电脑断层或核磁共振…等。

  部分肿瘤本身会改变凝血功能,加上病人活动度减少及药物影响,癌症病人确实是深层静脉栓塞的好发族群。深层静脉栓塞需要使用抗凝血剂治疗,初期为针剂和口服抗凝血剂并用,等口服抗凝血剂浓度稳定再停止针剂,无法使用抗凝血剂者可以考虑在下腔静脉置放滤网,以减少血栓顺着血流打到肺部产生肺栓塞。穿着弹性袜可以避免血栓后症候群(Postthrombotic syndrome),指的是静脉栓塞后起引起的静脉功能不良者,可能有红、肿、痛、静脉曲张、色素沉淀或皮肤溃疡等症状。只有极少数病人建议血栓溶解剂。

  蜂窝性组织炎建议抗生素治疗,若是因香港脚引起需同时治疗香港脚,反覆发生蜂窝性组织炎者建议定期施打预防性抗生素。

  淋巴水肿是因为组织中高渗透压的蛋白质异常增加所产生,随着淋巴水肿发生的时间,皮肤组织会变厚纤维化(象皮腿),严重的甚至关节僵硬及肢体变形。建议规则运动、抬腿、避免高温日晒、使用乳液避免乾燥及预防感染,配合物理治疗或淋巴按摩,穿着弹性袜或使用弹性绷带进行肢体加压,也可以进行间歇性充气加压治疗(pneumatic compression device),严重病人可考虑手术治疗。一般而言,淋巴水肿很难完全治癒而且利尿剂帮助有限。

  静脉功能不良者建议抬腿、穿弹性袜,不适合穿弹性袜者可考虑间歇性充气加压治疗,药物方面可以考虑服用七叶树种子萃取物(Horse chestnut seed extract)或是短期的利尿剂。除了脚肿之外,长期静脉功能不良还可能引起色素沉淀及郁滞性皮肤炎(Stasis dermatitis),可使用乳液按摩或局部涂抹类固醇药膏,要特别小心皮肤损伤及溃疡可能引起的感染。

  心脏、肾脏及肺高压等系统性疾病引起的水肿需针对根本原因治疗(如心包膜积水需抽液、肿瘤造成尿路阻塞型肾衰竭需置放引流管、肺高压需药物改善),再配合利尿剂使用作症状控制。甲状腺功能异常需视实际原因治疗。

  营养不良会导致血液中白蛋白的不足,进而引起血管渗透压的改变而导致水肿。换言之,白蛋白在肝脏制造的蛋白质,任务是在血管中负责拉住水分,吃得少会让病人缺乏制造白蛋白的原料,除了想办法改善病人食慾增进食量,另外也可以直接以针剂补充白蛋白,再配合利尿剂治疗病人水肿。肝脏功能衰退也同样会引起白蛋白的不足,也可以补充白蛋白作为症状治疗。

  严重贫血应给予输血,同时检查贫血原因,确认是否有血液流失或血球破坏、造血原料不足(维他命B12、叶酸、铁剂) 或是骨髓造血问题,需针对根本原因进行治疗。

  药物副作用引起的脚肿可考虑换药或调整药量,不适合换药或减少剂量的可以尝试合并利尿剂使用。睡眠中止症候群可考虑夜间使用面罩型正压呼吸器。周期性水肿建议饮食少盐同时限水,或是服用短期的利尿剂。

  随着癌病程进展,病人产生脚肿的情形可能日益复杂,也许形成的原因也不再是局限于单一因素,不过不管如何,针对不同原因导致的脚肿处理方式虽有所不同,不过治疗的大方向都是尽可能找出原因,尽量治疗最根本的原因及调整可矫正的因素,同时减少皮肤损伤及预防续发性感染,以减少不适及增进病人生活品质为最终目标。

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