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如何评估肝癌病人是否适合手术、肝脏移植?

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发表于 2018-3-7 16:31:51 | 显示全部楼层 |阅读模式
  大部分的癌症患者有合并B、C型肝炎感染,因此肝硬化、慢性肝炎或B、C肝炎带原者,应定期主动追踪检查。肝癌治疗的方法相当多,包括:手术切除、射频烧灼术、动脉栓塞法、肿瘤酒精注射法、化学靶向药物疗法及肝脏移植。目前各医学中心皆有成立癌症中心,针对每位肝癌患者的治疗方法做适切的讨论并订定妥善的治疗方案。

  肝癌有许多分期系统,也包括其他癌症常用的TNM系统(T:肿瘤本身、N;淋巴腺、M:转移)。肝癌和其他癌症不同的是,大部分的病人合并B、C型肝炎及其造成的肝硬化,肝功能对肝癌的治疗有决定性的影响,所以肝癌的分期除肿瘤本身的大小及数目外,更应包含肝功能及患者的体能状况,所以有其他不同的分期标准。目前欧美大多使用巴塞隆纳(BCLC)的分期方式,亚太肝脏医学会则有另一套治疗标准流程,而本院则是在TMN 的分期基础上加以修正。下面主要依据肝癌分期及肝功能评估肝癌治疗方法,针对手术切除及肝脏移植做进一步的探讨。

  手术前肝脏功能评估

  肝脏肿瘤切除手术是否可行,基本上根据二点,一为肝功能、二为剩余肝体积之多少而定;肝脏机能检查的血液检查项目一般有血小板及凝血功能,全项肝生化检查(AST、ALT、Bilirubin、Albumin、ALP、rGT),此外,绿靛基质氯化物(Indocyanine Green,简称ICG)是一种色素,不经肝脏分解、改造,而由胆管排除,故原始应用在肝脏血流量的计算。一般以判读ICG注射15分钟后的血清浓度百分比(ICG at 15 min,ICG15)。

  手术前肝癌影像学评估

  肝脏常用影像学检查为超声波、电脑断层、核磁共振及血管摄影,其各有优点也有限制。术前评估除了肿瘤位置大小之外,血管侵犯淋巴转移或腹腔内转移都是评估之重点。肝动脉血管摄影不仅可以确定肝脏血管的解剖位置,也可以推测一些电脑断层摄影所无法检查到的高血流性小肿瘤。对于肝门静脉系统有无被肿瘤所侵犯,可经由上肠系膜动脉摄影的静脉期来检查,电脑断层也可用来评估肝脏体积,进而计算切除及剩余之体积及比例。

  肝癌手术的适应症

  评估是否可以进行切除,肿瘤应在同侧可切除范围内,而除范围大小依肝功能及剩余体积不同,可分为部分左(右)肝切除、全左(右)肝、扩大左(右)肝切除。对于慢性肝病人者,肝切除手术应在病人胆红素低于2.0mg/dL,无腹水或腹水已经控制的情况下施行较为安全,且应以15分钟时ICG的滞留率来决定切除体积及范围。大体而言,ICG小于10%,可做到大范围的肝脏切除手术,随着数值越高,能切除的范围越小,大于30%则不建议手术治疗。如以电脑断层评估肝脏体积而言,正常肝脏留下30%以上较为安全,随着肝脏功能变差,预期所留下的体积则需更多。

  肝切除之禁忌症

  对一般手术而言合并内科疾病,例如:心脏衰竭、心肌缺血、慢性肺病、肾脏衰竭的病人,严重至不宜接受手术者,便不适合接受肝切除手术。年龄、糖尿病、高血压等慢性病非绝对禁忌症,但相对会提高手术风险。肝硬化病人对切除手术的耐受度,在临床上最好的指标是Child-Pugh分级。大部分的外科医生一致认为C级肝硬化的病人极少适合接受切除手术。

  肝癌合并主要血管侵犯

  此类情况预后相对较差,而不同系统治疗方式会有差异,部分专家会采用化学治疗、靶向治疗等保守疗法,但我国一些研究指出,若有机会接受手术切除可以延长存活率,不过一致的共识为此类患者不宜接受肝脏移植。

  肝癌破裂

  有部分大型或周边肝癌会自发性破裂,造成急性腹痛及失血性休克,第一线的治疗为肝动脉栓塞治疗,稳定后可依其肿瘤情况及肝功能好坏,安排适合之治疗方式。

  肝癌侵犯邻近的器官

  肝肿瘤若侵犯邻近的器官,如:胃、小肠、大肠或横膈膜,属于第四期肝癌。经评估后如可完全切除,且有足够的肝脏剩余功能,进行手术切除有机会可以增加存活率。

  合并其他治疗

  随着肝癌治疗的进步,许多治疗方式可合并使用,可依患者状况、肝功能及肿瘤大小、位置,安排同时或前后的混合治疗,例如:手术加射频烧灼(或酒精注射)、栓塞后并切除等方式。

  肝癌的肝脏移植治疗

  肝脏移植已是晚期肝病的标准治疗,对于严重肝硬化、肝肿瘤切除会发生肝衰竭的病人,肝移植手术是唯一的生机,许多肝癌患者常合并程度不等之肝硬化,也限制了治疗的选择与效果。肝脏移植可一并治疗肝硬化及某个程度内的肝癌,早期因没有适当的选择标准,因此肝脏移植治疗肝癌的成绩并不理想,直到1996年义大利米兰的医生Mazzaferro在《新英格兰》医学期刊发表肝脏移植治疗小型肝癌的成果,奠定了日后肝移植手术治疗小型肝癌的基础,就是所谓的米兰标准,即单颗且小于5厘米,或3颗以内且任1颗肿瘤体积不超过3厘米者,才能进行肝脏移植,移植后4年存活率高达75%,而复发率仅8%。但此严苛的标准虽可带来较低的复发率,不过也阻绝了很多病人的生机。美国加州大学旧金山分校之规定便将标准扩大为单一肿瘤不大于6.5 厘米,多发肿瘤不多于3个,任一最大直径不超过4.5厘米,且总直径不大于8厘米,此标准的存活率也和米兰标准类似。我国卫生署于2006年7月将国内肝脏移植治疗肝癌规定由原先的米兰标准改为加州大学旧金山分校之标准,以造福更多患者。

  肝癌的降期治疗

  降期治疗指的是如果一开始肿瘤超过肝脏移植的标准,则可先以传统的肝动脉栓塞、射频烧灼,甚至切除手术,来进行肝癌的治疗,先把肝癌的期别设法降低。经过一段时间后再重新评估肿瘤分期,如符合标准,仍可进行肝脏移植手术。在米兰标准下经降期治疗再接受肝脏移植的病人,五年存活率最高可达90%,不亚于非降期患者。

  未来的选择标准

  目前肝脏移植标准的缺点,以肿瘤大小和数目来评估并无法完全反应肝癌的肿瘤,例如目前并无参考胎儿蛋白(AFP)指数的高低。所以陆续有很多标准被提出,也需要更多的研究来发现新的肝癌标记,选择适当的病人接受肝脏移植。

  肝脏切除和肝脏移植治疗肝癌的比较

  肝切除治疗肝癌相对的是,费用低、安全、且死亡率低,缺点是肿瘤复发率高,无法同时治疗慢性肝病和肝硬化。肝脏移植的优点是肝癌复发率低,且同时治疗肝硬化及肝癌,但手术费用较昂贵,技术门槛要求相对较高,且捐赠来源有限。所以治疗肝癌如果肝功能许可还是以手术切除为第一优先考虑,手术后的病理报告也可做为日后治疗或移植的参考。

  结论

  在肝切除手术及其它肝癌治疗的进步下,已大幅改善肝癌的存活率和存活时间。肝脏移植提供小型肝癌同时治疗肿瘤及慢性肝病的机会。相信未来加上肝癌标记的发展和靶向治疗的进步,能提供肝癌患者更全面性的治疗。

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