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甲状腺癌给予放射性同位素治疗的条件

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发表于 2018-3-20 10:48:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
  甲状腺癌是人体除了卵巢以外最常见的内分泌腺体癌,大部份甲状腺结节是良性的,仅5%属于恶性。甲状腺癌包含有许多不同的细胞型式,例如:乳突状、滤泡状(含滤泡细胞)、髓质状及分化不良型,而肿瘤生长的特性也从发展很慢的甲状腺乳突癌至最恶性的、可在一年内死亡的甲状腺分化不良性癌。

  甲状腺癌的治疗以手术切除为主,并视状况给予放射性原子碘治疗,分述如下:

  一、甲状腺乳突癌

  甲状腺乳突癌是最常见的甲状腺癌,病人在临床上常见有颈部淋巴腺肿大及转移。有颈部淋巴转移者可能会增加颈部复发的危险性,但是对存活时间却没有太大影响。关于外科治疗,所有在肿瘤附近的淋巴结及在颈动脉鞘内侧之淋巴结应于摘除。预防性淋巴结廓清术(于临床上并没有明显转移时)并非必需。改良式根除性颈部廓清术乃是针对临床上有明显颈部淋巴转移的病人施行,因为放射性原子碘及放射线治疗对于颈部的淋巴转移效果不甚理想。

  二、甲状腺滤泡癌

  甲状腺滤泡癌在碘充足区占所有甲状腺癌10%,但是在流行性甲状腺肿地区则上升至40%。滤泡性癌常由血行转移至肺、骨头及其他组织。

  赫氏细胞癌缘于滤泡细胞,其行为模式和进行性像乳突状或滤泡状甲状腺癌。此肿瘤与滤泡性癌不同的是比较常见局部淋巴扩散,这点类似甲状腺乳突癌,另外,与甲状腺滤泡癌不同的是滤泡细胞癌很少吸收放射性原子碘。然而这类肿瘤却常制造甲状腺球蛋白;因此,血浆甲状腺球蛋白的值可用来侦测仍存在或复发的残余肿瘤。对于滤泡细胞癌的病人,若能安全地接受手术治疗,应施行甲状腺全切除,因为其它治疗通常是无效的。

  三、甲状腺髓质癌

  甲状腺髓质癌约占所有甲状腺癌的3%-5%,大部份甲状腺髓质癌病患(80%)没有家族史,其余20%为显性遗传。甲状腺髓质癌的病人适于甲状腺全切除,因为这类肿瘤在甲状腺内常呈多发病灶,而且这类肿瘤在甲状腺内常不吸收放射性原子碘。当甲状腺髓质癌合并有C细胞增生时,有可能是家族性,因此家族成员必须仔细筛检是否有甲状腺髓质癌及第2型多发性内分泌肿瘤症,有趣的是大部份C细胞癌位于甲状腺上1/3或下2/3的侧面。这些位置几乎很接近副甲状腺。甲状腺髓质癌对放射性原子碘治疗效果不佳,故这些病人需要的治疗不仅是甲状腺全切除,还要由颈部中央从同侧颈动脉至对侧颈动脉清除所有的脂肪纤维,如此疗效最好。

  大于2公分的甲状腺髓质癌病人都适合做同侧改良性颈部淋巴廓清术,因为超过50%的这类病人有颈部淋巴转移。甲状腺全切除后应该以pentagastrin、calcium、或俩者并用行激发测验以检查血中抑钙素(calcitonin)值,确定是否所有癌组织已经被清除。

  四、甲状腺分化不良癌

  甲状腺分化不良癌对病人及外科医生都是最困难的情况。分化不良性甲状腺癌的病人,有时需要由侵犯比较少那一侧先手术,这是为了要将气管及其它界线分清楚。以Karolinska医院治疗病人的方式为例,该院采取先给于病患化学药物以及放射线治疗,此后2-3周再行甲状腺切除术,肿瘤要尽可能切除,术后再加上放射线治疗及化学治疗,虽然19例病人中有16例死于甲状腺癌,然而有三个病人存活了31、61及80个月,而且没有一个是死于颈部疾病的问题。若不论远端转移的结果,有50%甲状腺分化不良癌的病人是死于无法控制的局部侵犯。

  五、复发性癌

  复发性甲状腺分化癌的病人仍可利用甲状腺全切除或颈部淋巴结廓清术而得到痊愈的机会。有少数病人当其它治疗都无效时,咽喉切除可能是有显着疗效的姑息性治疗,但施行前一定要知会病人。病人若曾接受一叶及狭部切除,要再行甲状腺全切除时,并发症并不会很高。大多数的病例,因为副甲腺及喉返神经没有被探查过,应该很容易由甲状腺分出来而不致受伤。如果两侧颈部都已经被探查过,再次手术就比较困难。对于任何可能是癌的病灶宜行整叶切除,以避免横断肿瘤导致扩散及需要在结疤的区域行再次手术。

  临床上对于甲状腺乳突癌合并,淋巴转移有不同的意见。预防性淋巴结廓清术是不必要的,因为就算是淋巴存有显微癌(占至少80%的病人),仅约8%的病人会发展至临床复发现象。

  有些研究认为淋巴有转移并不影响存活,更有人认为颈部淋巴结转移是有益的,虽然后来归纳只对年轻的病人有益。另有很多研究包括欧洲之EORTC合作报告,认为淋巴结转移会影响存活。在颈动脉鞘外侧可摸到淋巴结病变的病人应行改良性颈部廓清术。只摘除大的淋巴结因为有高复发率,不受肯定。传统上行根除性颈部淋巴结廓清术并不被鼓励,因为对存活并没有改善,而且影响美观,及合并长期失去功能的缺点。

  外科治疗的原则

  经细针穿刺抽吸细胞学检查是癌的病人应该接受甲状腺摘除手术,过去颈部曾接受低剂量放射线治疗而具有甲状腺结节的病人宜直接手术而不需要细针穿刺抽吸,因为这类病人有40%的机会是癌而且细针穿刺抽吸对多病灶区的失误率高。甲状腺的囊状病灶多数是良性的、70%的单纯性水囊能以适当地抽吸为治疗而不需切除;但是对于复杂性水囊并实质性的病灶则需要切除;另外超过4公分的水囊,及至少尝试抽吸过3次病灶仍然复发者也要考虑切除。在病人接受手术、全身麻醉以前,生化检查要确定甲状腺功能在正场☆态。

  分化良好的甲状腺癌究竟要作甲状腺全切除或少于全切除存在很多争议。许多学者主张对大部份肿瘤超过1公分的甲状腺癌病人施以甲状腺全切除。最主要的理由是对于由滤泡细胞衍生而来的甲状腺癌全切除后可促进癌细胞对放射性碘的摄取,以找出并治疗残留的甲状腺癌组织。甲状腺全切除包括切除对侧甲状腺,至少87.5%的机会可发现显微甲状腺癌。

  另外,血浆中甲状腺球蛋白的值于甲状腺全切除后用以侦测残留或复发的甲状腺肿瘤比没有全切除者灵敏,因为剩余的正常甲状腺所制造甲状腺球蛋白会干扰检查。有作者发现对于甲状腺全切除的病人续以放射性原子碘治疗及接受TSH压抑治疗者,复发率最低而且存活时间最好。Messini等报告500例具有甲状腺乳突癌及滤泡癌的病人先以甲状腺全切除,然后以放射原子碘清除残存癌组织,其死亡率为1%。然而甲状腺不完全切除也没有接受放射原子碘治疗者死亡率为30%。

  Schlumberger等报告33例胸部x光正常,但是放射碘核子扫描显示肺部有转移者,经放射碘治疗后有64%的病人完全缓解,然而另186例胸部x光不正常者,则仅8%的病人完全缓解。这些发现者的结论是〝残留的正常甲状腺组织会降低放射性原子碘及甲状腺球蛋白的侦测及治疗能力〞。

  高危险群病人的肿瘤不吸收碘131者,应以核磁共振扫瞄或电脑断层追踪,包括赫氏细胞癌,髓质癌,及部分乳突癌及滤泡癌的病人。对于髓质癌的病人,宜定期测血中抑钙素及癌胚抗原CEA值。其值上升要小心为持续性疾病,核子扫描例如thallium,碘131MIBG及DMSA罕有帮忙;但是选择性静脉注射Pentagastrin、Calcium以激发式测验血中抑钙素浓度,已有报告对侦测隐性甲状腺髓质癌有帮助;经激发上升的抑钙素值常可发现肝脏转移。

  所有源于滤泡细胞甲状腺癌的病人都应给予足够甲状腺贺尔蒙来抑制血清中之TSH浓度。文献报告大部份甲状腺癌有TSH接受器并能接受TSH的刺激生长。TSH压抑治疗可明显降低肿瘤的复发并改善存活。

  为了减少复发并改善存活的作法是一开始作适当地甲状腺切除术,再以放射性原子碘治疗并作甲促素(TSH)压抑治疗。早期转移或复发的病人有些能以放射性原子碘及再手术成功地治疗。血清甲状腺球蛋白对侦测甲状腺全切除后是否复发是很敏感的方法,血中甲状腺球蛋白值上升的病人应该做放射碘扫描。


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